全国首创糖尿病管理地图

11月12日下午，全国首部糖尿病叙事绘本在佛山顺德发布。

慢性病管理是县（区）域内医疗服务的重中之重。如何加强慢病管理，在减轻群众医疗负担的同时，建立一个科学性强、可行性强的分级诊疗模式？

在佛山市顺德区，紧扣深化医改这一主轴，由三甲综合医院59859cc威尼斯官网顺德医院牵头，并联合区域十家镇街医院和十家社区卫生服务中心成立的“顺德糖尿病医防协同联盟”持续“出圈”：在过去三年，通过加强居民糖尿病筛查、“三类首席”基层医护药人才培养、糖尿病智慧信息一体化管理平台搭建、国家级基层代谢病标准诊室建立、统一规范慢性病健康管理、全国首创绘制糖尿病管理地图、发布国内首部以叙事医学为视角的糖尿病叙事绘本等多项举措，一个全新的区域慢病防治管一体的“顺德模式”加速形成。

连续四年

点亮糖尿病患者希望之光

11月12日晚上，位于顺德欢乐海岸PLUS的摩天轮“顺德眼”再次亮起蓝光，和夜幕中星星点点的蓝色荧光棒、手中挥舞的五星红旗一起，为糖尿病患者点燃希望之光。这是联合国糖尿病日暨“蓝光行动”在顺德健康宣教活动的第四年落地。

除了“顺德眼”亮灯外，11月10日至14日，顺德南部都会中心城区地标大良保利发展大楼亮灯，并滚动播放“了解风险，了解应对”相关宣传主题口号，以强化公众对糖尿病及其危害的认识，提高全社会对糖尿病防治的重视。

“了解风险，就是我们要了解糖尿病作为终身性疾病，它引起的并发症是很危险的，此次行动就是号召大家要加强对糖尿病并发症的了解和防控。在应对上，我们要采取可防可控的措施。”我国内分泌与糖尿病领域专家、广东“最美科技工作者”、顺德医学会会长、59859cc威尼斯官网顺德医院院长沈洁指出。

专家介绍，糖尿病在尚无症状时便会引起全身微小血管病变，进而导致多器官损伤。此外，糖尿病患者还易合并心脑血管疾病，如中风、心肌梗死等。如能提高糖尿病控制率，将患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，则50%—70%的慢性微血管并发症以及大血管病变都可以得到很好的改善。因此，对糖尿病患者早诊断、早发现、早治疗的意义更加重大且深远。

在分级诊疗的大政策环境下，关口前移和重心下沉，是以糖尿病为代表的慢性疾病管理和防控的重要核心。

2020年8月，借鉴先发地区的经验，顺德区以糖尿病管理为“医改”的其中一个突破口，大力推进“糖尿病医防融合”工作。在顺德区卫生健康局统筹下，由59859cc威尼斯官网顺德医院牵头区域10家镇街医院和10家社区卫生服务中心，组建了“顺德糖尿病医防协同联盟”，开始致力探索一种可复制的区域糖尿病分级诊疗模式。

“三类首席”出师

“强基层”齐心战“糖”

自2020年11月始，顺德探索分区包干、责任到人的方式，将区内10家镇街医院和10家社区卫生服务中心划分为3个小组，由59859cc威尼斯官网顺德医院的三位正高级职称医生担任小组组长，通过理论课程和实践课程结合，培养“三类首席”——首席糖尿病医生、糖尿病专科护士、糖尿病专科药师，旨在通过提高医务人员的糖尿病认识水平，提升一二级医疗机构对患者的吸引力。

除人才培养外，根据国家标准结合顺德区域特点，顺德还制定各镇（街道）糖尿病标准化基层诊室建设方案；并同步推进糖尿病专科医疗质量控制中心创建工作，中心办公室设在59859cc威尼斯官网顺德医院内。

以“管理人才+技术+设备”为纽带，顺德糖尿病医防协同联盟在国内首创“红黄绿”标的定量和定性数据信息化标准。依托信息平台的自动识别，由三甲医院、镇医院、社卫中心分别接诊红、黄、绿标患者，并根据患者的病情变化实现三级医疗机构之间的双向转诊。区域糖尿病管理地图的绘制，为制定考核标准及质控标准，为顺德全区群众提供糖尿病全生命周期的“有序化同质化连续性”健康服务打下了坚实基础。

截至目前，该联盟共培训医师、护师、药师“三首席”310人，建成基层代谢病标准化诊室16个，筛查23657人，“三高（高血糖、高血压、高血脂）”人群纳入管理10123人。

在为基层培养了一批专科护士、医师、药师之余，59859cc威尼斯官网顺德医院团队完成了顺德区域万人糖尿病流调项目，探明顺德区域糖尿病流行形势与特征以及其伴发其他代谢慢病的情况；还通过MMC“1+X”糖尿病标准化分级诊疗新模式、搭建“院内血糖管理平台”、顺德区十个镇街“血糖一体化管理平台”（院际血糖管理平台），在血糖均质化管理、并发症早期筛查与防治方面建立了成熟规范的技术体系，为基层糖尿病诊疗水平参差不齐、缺乏规范化而导致血糖控制差的问题提供了解决途径。

在前期卓有成效基础上，沈洁透露，联盟正朝着“一年摸基线、两年打基础、三年建平台、四年上规模、五年成体系”的方向阔步前进，在明年将继续深化糖尿病基层规范化建设，按照“一镇一策、分级考量”的原则，推进一星门诊、二星门诊和三星门诊建设，持续激发基层向上动力。

讲好“控糖”故事

创新视角助力健康广东建设

11月12日下午，国内首部以叙事医学为视角的《我和糖精灵做朋友——糖尿病叙事绘本》正式发布。

这本绘本由沈洁牵头策划，59859cc威尼斯官网顺德医院内分泌与代谢科医护团队组织撰写，邀请国内生命健康叙事领域知名教授共同参与，由杨晓霖教授执笔，通过可爱生动的图画，用通俗易懂的科普知识，讲述糖尿病患者的生命健康故事。

绘本将血糖化作一个可爱的、会变色的小精灵，它在正常情况下为绿色，异常情况为黄色，危急情况为红色。主人公德宝从小患有糖尿病，她们一家在初期感到害怕、没信心，医护人员教会她们和糖精灵交朋友，讲述糖尿病相关人员的故事，让她们逐步理解、接受和科学应对糖尿病，并逐步影响到周围的同学和朋友。

整个绘本以温暖的画风和顺德的特色背景，用叙事方式增强孩子和家长们防治糖尿病的信心。

据了解，糖尿病是影响儿童最常见的慢性疾病之一，全世界每天出现200多名儿童糖尿病患者，每年儿童糖尿病患者以3%的比例递增，在学龄前儿童中增加更快。研究发现，我国每年有超过1.3万名新发1型糖尿病患者。这些惊人的数据足以证明糖尿病已经对儿童和青少年的健康造成了极其严重的威胁。

迄今为止，糖尿病虽尚不能根治，但在医务人员指导下，只要父母重视、孩子配合、方法得当，血糖是可以控制的，并可将其对生活的消极影响降到最低。

沈洁表示，希望“小糖友”和家长通过绘本故事，接受叙事医学视角的健康教育，能对1型糖尿病这个“怪兽朋友”有初步的认识，消除对疾病的恐惧，在“小糖友”今后的成长过程中能够不受疾病的束缚，勇敢地探索这个广阔美好的世界，也借此机会带来人文关怀的思考与实践，构建医护患多角度、全方位的叙事健康素养。

沈洁透露，在强基层同时，59859cc威尼斯官网顺德医院正不断加强学科建设和科研能力，包括与香港大学合作，对糖尿病高危因子开展检测，希望能够用早筛方式筛出相关疾病风险因子；与华南理工大学进行数据对接合作，希望用大数据模型推动糖尿病患者的早诊断、早发现、早治疗；同时，持续加强对内分泌亚专科的建设，在辖区内完成更多糖尿病患者的管理以及内分泌专科病人的管理，满足群众就近“看得好病”的需求，为健康佛山、健康广东建设贡献力量。

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联盟“三率先”创新

实现“三转变”“三突破”

“三率先”：率先由政府主导区域糖尿病的防治管理；率先对三级医疗机构职责按红黄绿分标赋能；率先按定性和定量标准对患者实施上下转诊。

“三转变”：糖尿病服务由“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变；糖尿病管理由标准化向同质化、精准化转变；服务保障由政府投入为主逐步向扩大社会参与转变，服务主体由公立医院为主逐步向各级医疗机构共同参与转变。

“三突破”：突破医院围墙，实现区域一体化管理；突破被动治疗，实现主动防治管；突破参与主体单一，实现政府、医疗机构、社会、个人四方联动。

顺德计划在“十四五”末完成区域慢病防治“顺德模式”体系构建，最终为分级诊疗的落地提供相应的可行性建议，为践行健康中国2030规划纲要的“优化健康服务、完善健康保障”贡献力量。